Document praticien — Version 1.0 — Mai 2026
Modele de consentement patient
Formulaire d'information et de recueil du consentement du patient au traitement de ses donnees personnelles et de sante via la plateforme PsyLib.
Imprimez ce document
Utilisez ce modele pour informer vos patients et recueillir leur consentement. Personnalisez-le avec vos coordonnees avant impression.
Note : ce modele est fourni a titre indicatif. Chaque psychologue reste responsable de l'adapter a sa pratique et de verifier sa conformite avec ses obligations deontologiques et legales. Ce document ne constitue pas un conseil juridique.
Formulaire d'information et de consentement du patient
Traitement des donnees personnelles et de sante via la plateforme PsyLib
1. Identite du responsable de traitement
A remplir par le psychologue :
Le psychologue est le responsable de traitement de vos donnees personnelles et de sante au sens du Reglement General sur la Protection des Donnees (RGPD).
La societe PsyLib (micro-entreprise Tony Ruppel, SIRET 102 784 956 00017) intervient en qualite de sous-traitant pour l'hebergement et le fonctionnement de la plateforme logicielle.
2. Donnees collectees
Dans le cadre de votre suivi psychologique, les donnees suivantes peuvent etre collectees et traitees via la plateforme PsyLib :
Donnees d'identification
- Nom, prenom, date de naissance
- Adresse e-mail, numero de telephone
- Pour les mineurs : identite du ou des tuteurs legaux
Donnees de sante et donnees cliniques
- Notes cliniques redigees par le psychologue
- Resumes de seance (rediges par le psychologue ou assistes par IA)
- Exercices therapeutiques proposes
- Suivi d'humeur (si vous utilisez l'espace patient)
- Entrees de journal personnel (si vous utilisez l'espace patient)
Donnees d'echange
- Messages echanges avec votre psychologue via la messagerie securisee
- Documents partages par votre psychologue
Donnees de rendez-vous et facturation
- Dates et horaires de rendez-vous
- Factures et informations de paiement
3. Finalites du traitement
Vos donnees sont traitees exclusivement pour les finalites suivantes :
- Suivi psychologique : gestion de votre dossier patient, prise de notes de seance, planification de rendez-vous
- Communication securisee : echanges par messagerie chiffree entre vous et votre psychologue
- Espace patient : suivi d'humeur, exercices therapeutiques, journal personnel (si active)
- Facturation : emission de factures et suivi des paiements
- Aide redactionnelle par IA : generation de resumes structures de seance et d'exercices therapeutiques (uniquement avec votre consentement specifique)
Vos donnees ne sont jamais utilisees a des fins :
- Marketing, publicitaires ou commerciales
- De recherche, de statistiques ou d'analyse secondaire
- D'entrainement ou d'amelioration de modeles d'intelligence artificielle
4. Hebergement et securite
Vos donnees sont hebergees en France sur une infrastructure certifiee HDS (Hebergement de Donnees de Sante), conformement a l'article L.1111-8 du Code de la sante publique.
| Couche | Technologie | Perimetre |
|---|---|---|
| En transit | TLS 1.3 | Toutes les communications |
| Au repos (disque) | Chiffrement OVH | Toute la base de donnees |
| Au repos (applicatif) | AES-256-GCM | Notes cliniques, resumes IA, messages, journal |
| Authentification | Keycloak + MFA TOTP | Connexion du psychologue |
Aucun membre de l'equipe PsyLib ne peut lire vos donnees cliniques — le chiffrement applicatif rend ces informations illisibles meme avec un acces au serveur. Chaque acces aux donnees sensibles est trace dans un journal d'audit.
5. Destinataires de vos donnees
Vos donnees sont accessibles uniquement par :
- Votre psychologue : acces complet a votre dossier
- Vous-meme : acces a votre espace patient (humeur, exercices, journal, documents partages)
Les sous-traitants techniques (hebergeur OVH, paiement Stripe, email Resend) n'ont pas acces au contenu clinique. La liste complete des sous-traitants est consultable sur psylib.eu/sous-traitants.
6. Duree de conservation
| Donnee | Duree de conservation |
|---|---|
| Dossier patient et notes cliniques | Duree du suivi + 5 ans apres la fin du suivi |
| Messages | Duree du suivi + 1 an |
| Factures | 10 ans (obligation legale comptable) |
| Journal et suivi d'humeur | Duree du suivi, supprime sur demande |
7. Traitement par intelligence artificielle
Votre psychologue peut utiliser un outil d'aide redactionnelle par intelligence artificielle integre a PsyLib. Cet outil permet :
- De generer un resume structure a partir des notes de seance
- De proposer des exercices therapeutiques adaptes a votre profil
Garanties :
- L'IA est strictement une aide redactionnelle. Elle ne produit aucun diagnostic, aucune interpretation psychologique, aucun score de risque.
- Le psychologue valide, modifie ou supprime systematiquement tout contenu genere avant integration a votre dossier.
- Vos donnees ne sont jamais utilisees pour entrainer ou ameliorer des modeles d'IA.
- L'IA n'a jamais acces a l'integralite de votre dossier — seules les notes de la seance concernee sont transmises.
- Le traitement IA ne se declenche jamais automatiquement — c'est toujours une action volontaire du psychologue.
Ce traitement necessite votre consentement specifique (section 10 ci-dessous). Vous pouvez le refuser sans consequence sur votre suivi.
8. Teleconsultation et messagerie
Visioconference
- Les consultations video sont realisees via un systeme auto-heberge en France (infrastructure HDS).
- Aucun enregistrement audio ou video n'est effectue.
- Les flux sont transmis en temps reel et ne sont pas conserves.
- Aucune transcription automatique n'est realisee.
Messagerie securisee
- Les messages sont chiffres (AES-256-GCM) et heberges en France (HDS).
- Seuls vous et votre psychologue pouvez lire vos echanges.
- La messagerie est bidirectionnelle : vous et votre psychologue pouvez vous ecrire.
9. Vos droits
Conformement au RGPD et a la loi Informatique et Libertes, vous disposez des droits suivants :
- Droit d'acces : obtenir une copie de toutes vos donnees
- Droit de rectification : corriger des informations inexactes
- Droit a l'effacement : demander la suppression de vos donnees
- Droit a la portabilite : recevoir vos donnees dans un format structure
- Droit d'opposition : vous opposer a un traitement specifique
- Droit de retrait du consentement : retirer votre consentement a tout moment, sans effet retroactif
Pour exercer ces droits, adressez-vous directement a votre psychologue ou contactez PsyLib a l'adresse : tony@psylib.eu
Vous pouvez egalement introduire une reclamation aupres de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertes) : www.cnil.fr
10. Consentement
11. Consentement pour un patient mineur
A remplir par le ou les titulaires de l'autorite parentale.
12. Retrait du consentement
Vous pouvez retirer votre consentement a tout moment, sans justification et sans consequence sur votre suivi. Le retrait du consentement n'affecte pas la liceite du traitement effectue avant ce retrait.
Pour retirer votre consentement, informez directement votre psychologue ou envoyez un e-mail a tony@psylib.eu. Le retrait sera effectif sous 48 heures.
La conformite RGPD simplifiee
PsyLib vous fournit les outils et les documents pour exercer votre activite en toute conformite. Hebergement HDS, chiffrement, audit — tout est integre.
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