Document praticien — Version 1.1 — 1er juillet 2026
Modèle de consentement patient
Formulaire d'information et de recueil du consentement du patient au traitement de ses données personnelles et de santé via la plateforme PsyLib.
Imprimez ce document
Utilisez ce modèle pour informer vos patients et recueillir leur consentement. Personnalisez-le avec vos coordonnées avant impression.
Note : ce modèle est fourni à titre indicatif. Chaque psychologue reste responsable de l'adapter à sa pratique et de vérifier sa conformité avec ses obligations déontologiques et légales. Ce document ne constitue pas un conseil juridique.
Formulaire d'information et de consentement du patient
Traitement des données personnelles et de santé via la plateforme PsyLib
1. Identité du responsable de traitement
À remplir par le psychologue :
Votre psychologue est le responsable de traitement de vos données personnelles et de santé au sens du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
La société PsyLib (micro-entreprise Tony Ruppel, SIRET 102 784 956 00017) intervient en qualité de sous-traitant pour l'hébergement et le fonctionnement de la plateforme logicielle.
2. Données collectées
Dans le cadre de votre suivi, les données suivantes peuvent être collectées et traitées via la plateforme PsyLib :
Données d'identification
- Nom, prénom, date de naissance
- Adresse e-mail, numéro de téléphone
- Pour les mineurs : identité du ou des tuteurs légaux
Données de santé et données cliniques
- Notes cliniques rédigées par votre psychologue
- Résumés de séance (rédigés par votre psychologue ou assistés par IA)
- Exercices thérapeutiques proposés
- Suivi d'humeur (si vous utilisez l'espace patient)
- Entrées de journal personnel (si vous utilisez l'espace patient)
Données d'échange
- Messages échanges avec votre psychologue via la messagerie sécurisée
- Documents partagés par votre psychologue
Données de rendez-vous et facturation
- Dates et horaires de rendez-vous
- Factures et informations de paiement
2bis. Empreinte bancaire et politique d'annulation
Certains praticiens peuvent demander l'enregistrement de votre carte bancaire comme garantie au moment de la réservation. Dans ce cas :
- Aucun montant n'est prélevé à la réservation.
- Votre carte est enregistrée de façon sécurisée par notre prestataire de paiement Stripe (certifié PCI-DSS). PsyLib ne stocke jamais vos données de carte.
- Le praticien peut débiter un montant de son choix en cas d'absence non signalée (lapin) ou selon sa politique d'annulation, à la fin de la séance ou postérieurement.
- Vous pouvez contacter le praticien ou notre support (tony@psylib.eu) pour contester tout débit.
Cette demande est facultative :
Seuls les praticiens qui l'activent explicitement y recourent. Votre consentement vous est demandé au moment de la réservation, avant tout enregistrement de carte.
3. Finalités du traitement
Vos données sont traitées exclusivement pour les finalités suivantes :
- Suivi : gestion de votre dossier patient, prise de notes de séance, planification de rendez-vous
- Communication sécurisée : échanges par messagerie chiffrée entre vous et votre psychologue
- Espace patient : suivi d'humeur, exercices thérapeutiques, journal personnel (si activé)
- Facturation : émission de factures et suivi des paiements
- Aide rédactionnelle par IA : génération de résumés structurés de séance et d'exercices thérapeutiques (uniquement avec votre consentement spécifique)
Vos données ne sont jamais utilisées à des fins :
- Marketing, publicitaires ou commerciales
- De recherche, de statistiques ou d'analyse secondaire
- D'entraînement ou d'amélioration de modèles d'intelligence artificielle
4. Hébergement et sécurité
Vos données sont hébergées en France sur une infrastructure certifiée HDS (Hébergement de Données de Santé), conformément à l'article L.1111-8 du Code de la santé publique.
| Couche | Technologie | Périmètre |
|---|---|---|
| En transit | TLS 1.3 | Toutes les communications |
| Au repos (disque) | Chiffrement HDS AZNetwork | Toute la base de données |
| Au repos (applicatif) | AES-256-GCM | Notes cliniques, résumés IA, messages, journal |
| Authentification | Keycloak + MFA TOTP | Connexion de votre psychologue |
Aucun membre de l'équipe PsyLib ne peut lire vos données cliniques — le chiffrement applicatif rend ces informations illisibles même avec un accès au serveur. Chaque accès aux données sensibles est tracé dans un journal d'audit.
5. Destinataires de vos données
Vos données sont accessibles uniquement par :
- Votre psychologue : accès complet à votre dossier
- Vous-même : accès à votre espace patient (humeur, exercices, journal, documents partagés)
Les sous-traitants techniques (hébergeur HDS AZNetwork, paiement Stripe, email Resend) n'ont pas accès au contenu clinique. La liste complète des sous-traitants est consultable sur psylib.eu/sous-traitants.
6. Durée de conservation
| Donnée | Durée de conservation |
|---|---|
| Dossier patient et notes cliniques | Durée du suivi + 5 ans après la fin du suivi |
| Messages | Durée du suivi + 1 an |
| Factures | 10 ans (obligation légale comptable) |
| Journal et suivi d'humeur | Durée du suivi, supprimé sur demande |
7. Traitement par intelligence artificielle
Votre psychologue peut utiliser un outil d'aide rédactionnelle par intelligence artificielle intégré à PsyLib. Cet outil permet :
- De générer un résumé structuré à partir des notes de séance
- De proposer des exercices thérapeutiques adaptés à votre profil
- De transcrire un enregistrement audio de la séance (option « Scribe », uniquement avec votre accord préalable), puis d'en générer une note structurée et une carte mentale
- De suggérer à votre psychologue des éléments à intégrer à sa compréhension globale de votre suivi (conceptualisation clinique), à partir des notes de vos dernières séances — chaque suggestion est acceptée, modifiée ou refusée par votre psychologue
Garanties :
- L'IA est strictement une aide rédactionnelle. Elle ne produit aucun diagnostic, aucune interprétation psychologique, aucun score de risque.
- Votre psychologue valide, modifie ou supprime systématiquement tout contenu généré avant intégration à votre dossier.
- Vos données ne sont jamais utilisées pour entraîner ou améliorer des modèles d'IA.
- Seules les données strictement nécessaires à la fonction utilisée sont transmises : la séance concernée (vos notes ou, pour le Scribe, l'enregistrement audio), ou, pour les synthèses et la conceptualisation clinique, les notes de vos séances récentes — jamais l'intégralité de votre dossier (identité administrative, factures, messages et journal restent hors du traitement IA).
- L'enregistrement audio n'est jamais conservé : il est supprimé automatiquement dès la transcription réalisée. Seules la transcription et la note, chiffrées, sont conservées.
- La transcription et la génération s'exécutent en France, chez des prestataires français qui ne conservent ni l'enregistrement ni le texte une fois le traitement terminé (sauf incident technique exceptionnel, deux semaines au maximum). Leur liste est tenue à jour sur psylib.eu/sous-traitants. Vos données de santé ne sont ni transférées ni traitées hors Union européenne, et restent hébergées chez notre hébergeur certifié HDS.
- Le traitement IA ne se déclenche jamais automatiquement — c'est toujours une action volontaire de votre psychologue.
Ce traitement nécessite votre consentement spécifique (section 10 ci-dessous). Vous pouvez le refuser sans conséquence sur votre suivi.
8. Téléconsultation et messagerie
Visioconférence
- Les consultations vidéo sont réalisées via un système auto-hébergé en France (infrastructure HDS).
- Par défaut, aucun enregistrement audio ou vidéo n'est effectué : les flux sont transmis en temps réel et ne sont pas conservés.
- Exception — option « Scribe » (section 7) : si, et seulement si, vous y consentez explicitement, l'audio de la séance peut être enregistré le temps d'en produire une transcription, puis supprimé immédiatement. Sans ce consentement, aucun enregistrement ni transcription n'a lieu.
Messagerie sécurisée
- Les messages sont chiffrés (AES-256-GCM) et hébergés en France (HDS).
- Seuls vous et votre psychologue pouvez lire vos échanges.
- La messagerie est bidirectionnelle : vous et votre psychologue pouvez vous écrire.
9. Vos droits
Conformément au RGPD et à la loi Informatique et Libertés, vous disposez des droits suivants :
- Droit d'accès : obtenir une copie de toutes vos données
- Droit de rectification : corriger des informations inexactes
- Droit à l'effacement : demander la suppression de vos données
- Droit à la portabilité : recevoir vos données dans un format structuré
- Droit d'opposition : vous opposer à un traitement spécifique
- Droit de retrait du consentement : retirer votre consentement à tout moment, sans effet rétroactif
Pour exercer ces droits, adressez-vous directement à votre psychologue ou contactez PsyLib à l'adresse : tony@psylib.eu
Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) : www.cnil.fr
10. Consentement
11. Consentement pour un patient mineur
À remplir par le ou les titulaires de l'autorité parentale.
12. Retrait du consentement
Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment, sans justification et sans conséquence sur votre suivi. Le retrait du consentement n'affecte pas la licéité du traitement effectué avant ce retrait.
Pour retirer votre consentement, informez directement votre psychologue ou envoyez un e-mail à tony@psylib.eu. Le retrait sera effectif sous 48 heures.
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